カトリック教会が支持する効果的産児コントロール

自然に基づく家族計画

R.E.J. Ryder
Consultant Physician

Department of Endocrinology, Dudley Road Hospital, Birmingham B18 7QH

From British Medical Journal Vol. 307 18 September 1993

９月10〜22日、マンチェスターで、昨年リオデジャネイロで開かれた「地球サミット」の1993年度追跡調査会議があります。サミットでは世界の人口過剰の問題がかなり大きな問題になっていました。カトリック教会は、産児制限に反対するので、特に危険であるとさえ思われました。これはなぜかと言えば、カトリック教会が認める唯一の産児制限法、つまり、自然に基づく家族計画には、信頼性がなく、受け入れがたい、しかも、あまり効果がないと受け取られていたからです。

排卵と関連する子宮頸管粘液について、ELビリングス博士とその同僚たちが発表して以来20年、自然に基づく家族計画は、これらの徴候を取り込んで、大きな進歩を遂げてきました。超音波映像は、これらの徴候が排卵を正確に探知することを証明しています。WHOによると、世界各地に住む93％の女性は、生理周期中の受胎可能期と不可能期の区別をはっきり知らせてくれるこの徴候を識別できるということです。自然に基づく家族計画を実行している夫婦の場合、妊娠するのは、大体、彼らが受胎可能期であると認識していた時期の性交によるものです。ですから、妊娠率は夫婦の動機づけによって異なってきています。種々の調査によってますます明白に分かってきた事実ですが、先進国でも発展途上国でも、人工避妊法によって達成される程度の成功率は、この方法によっても簡単に達成されるのです。実に、19843人の貧しいインド女性を対象にした調査では、これらの女性の妊娠率は０に近いものでした。 自然に基づく家族計画はお金がかからず、効果的で、副作用もありません。特に、貧しい人たちには受容されやすく、意図した効果を上げるかもしれません。

昨年リオデジャネイロで開催された「地球サミット」1993年追跡調査会議が、９月20〜22日、マンチェスターで行われます。その名称は「変化のための連帯」というものです。リオ地球サミットは、資源、環境、貧困と関連する重大事項として、世界の人口増加に少なからぬ注意を向けました。メディアによれば「産児制限に対するかトリック教会の反対」が話題になり（BBCラジオ4､Today Programme、1992年５月18日）、世界、特にブラジルなどの第三世界の数多いカトリック信者には、これが重大要因であるとされました。医学雑誌などは「産児制限に対する教皇のいつもの反対」を断罪し１、バチカンの強力な反対が、もっとも緊急を要する環境への危機２としての地球の人口過剰について、地球サミットでの有益な進歩への希望を断ち切りかねないと報道したものです。

カトリック教会は産児制限に反対し１、人口過剰への唯一の答えは第三世界で緊急に人工避妊を普及させることであり、教会はこれに反対している２と、広く信じられています。しかし、これはすべて、いわゆるカトリック教会が承認する「自然に基づく家族計画」は、信頼性に欠け、受け入れ難く、しかも効果的でないという認識から来ています。歴史的に言えば、このような認識は、女性の生理周期の受胎可能期を生理カレンダーによって識別しようとするリズム法による人工避妊（バチカンルーレット）の低い信頼性から来るものです。確かに、過去においてはこのような考えに一理があったかもしれません。しかし、このような認識は今日も果たして通用するのでしょうか。
　卵子の寿命は24時間以上ありません。しかもその期間中、わずか何時間だけしか受精できません。精子の寿命は、厳しい条件下でも、何時間にもなります。しかし、最良の条件の下で、精子の生命は４、５日、学者によっては一週間もあるといわれます３。
ですから、女性はその周期中、わずか６〜８日の間、おそらくほとんどの場合は、さらに短い期間しか受胎が可能でないということです。多くの女性が、この受胎可能期をどこまで正確に識別し、産児制限法として禁欲できるのでしょうか。

子宮頸管粘液の周期的変化

1972年、ビリングス博士と協力者のチームは、生理周期中の子宮頸管粘液の分泌に見られる特徴的変化について報告しました４。生理出血後、人によって異なりますが、粘液がごく少量か、全くなく、膣が乾いた感じになる「乾いた」日が何日かあります。そして、排卵が近づくと、分泌が増したエストロゲンの影響で３５、乾いた感じが無くなり、子宮頸管粘液の分泌が増えてきます。そして、排卵時になると、その量が増加し、形状は卵白に似たものに変化します。排卵が終わると、プロゲステロンな分泌が始まり、子宮頸管粘液をコントロールするエストロゲンの影響が急速に失われ、子宮頸管粘液粘液は濃く、かつ粘りけのあるものになり、結果として子宮頸管の栓の役を果たすようになります３５。受胎可能の徴候である「生卵の白身」のような子宮頸管粘液には粘りけが少なく、精子の移動を助ける膠質粒子のような構造の蛋白質繊維のために、非常に伸びがあります。この物質は、精子の生存、強化、移動を容易にし、数日間、精子を授精可能に保つために、糖分の他に、ある種の微量元素を含有します３５，６。その反対に、生理周期の他の期間の、濃く、白い、伸びのない粘液は、精子の通過を拒み、その生存も困難にする作用があります。

特に、排卵前の下腹痛とプロゲステロンが原因の排卵後の基礎体温上昇などの排卵に関連する他の徴候も報告されています。ホルモンの研究は、排卵と関連する種々の徴候を確認しています４７。さらに、最近では、卵巣の超音波診断が、受胎可能を示す卵白状の粘液の分泌がもっとも多い日は、黄体ホルモンのピークと同じ正確さで、排卵日を識別する手段になることを確認しています（図を見よ）８。その他にも、エストロゲンとプロゲステロンの周期的変化と関連する徴候は、子宮頸管、乳首、皮膚、毛髪、性欲、気分の変化を含みます３５。

はっきりした動機があって、コンドーム、ダイアフラム、避妊リング、プロゲステロンだけもしくはエストロゲンも併用された経口避妊薬を使用する夫婦が報告する受胎率（100女性／年あたりの妊娠数、パール・インデックス）は、それぞれ、3.6、1.9、1.4、1.2、0.18です６。動機がそれほど強くない夫婦に関しては、これらよりもっと高い数字が、記録されています。例えば、コンドーム使用者の場合は21とか22１０､ダイアフラム使用者の場合は23です１０ 。発展途上国の場合、経口避妊薬を使用していても23％とか28％の妊娠率を報告する研究の例もあります１１。オックスフォード大学で証明されたように、もし女性が避妊ピルの服用を忘れたり、それを切らしていたり、下痢、吐き気その他の疾患があれば、避妊ピルでさえも効果がありません１２。

徴候観察に基づく初期の産児制限１３ー１４は、6.0％１７から25.4％１８の妊娠率をもたらしました。その受胎の大部分は、家族計画法によれば受胎可能であった期間の性交によるものでした。それで、調査期間のすべての妊娠を、特定の方法の失敗と見なすべきか１９，２１、それとも、自分たちが受胎可能であると知っていた期間の性交のために妊娠した場合は、その方法の失敗と考えられるべきではないと考える人たち１９，２０の間で議論が続いたものです１８−２１。また、自然に基づく家族計画を疑い深い目で見ていたために、夫婦がこの方法をいい加減に考えていた可能性もあります１８。推定80という自然そのものによる妊娠率、つまり、どのような産児制限法を使用しないパール・インデックス２２、そして自然に基づく家族計画の費用と多文化、多宗教による自然に基づく家族計画の受け入れ可能性を考えて、世界保健機構は、この方法の国際的研究を実施したのです２１。

世界保健機構の詳細な分析は家族計画法の一手段としての子宮頸管粘液の観察が非常に効果的であり得ることを確認しました。子宮頸管粘液の観察によって認識できた受胎可能期間外の性交による妊娠の可能性は、わずか0.004％に過ぎませんでした（表参照）２５。子宮頸管粘液の観察によって受胎可能とされた期間の性交は、排卵に近ければ近いほど、妊娠をもたらしました。子宮頸管粘液分泌ピーク日の性交の場合、妊娠の確率は0.667でした（表）２５。文化とか、教育程度の高低にかかわらず、女性たちは自分たちの排卵日、受胎可能期間、そして妊娠可能期間の性交を避けるなら妊娠しないであろうことを認識できることが、明白になっているのです。

卵巣内の卵胞の発達と破裂の超音波スキャンと解説
（1985年８月ニューキャッスルで開催されたMedical Research Societyの会合のために準備されたポスターから転用）

スキャンA　初期段階の卵胞
月経周期初期の普通の卵巣。スキャンはおのおの直径8-10mmの卵胞を示しています。優勢な卵胞は見当たりません。



スキャンB 12 日目
右側の卵巣の様子。優勢な卵胞は直径14mmで、右側の２個の十字の間に見えます。徴候　—　濡れた感じ、粘液はまだ観察できません。体温は36.2℃。黄体形成ホルモン12.4UA。



スキャンC 15 日目
スキャンBと同じ卵胞の様子。卵胞はもう直径が最大20mmになっています。徴候　—　透き通って、スベスベした粘液が少し見られます。体温は36.5℃。黄体形成ホルモン11.8UA。



スキャンD 16 日目
卵胞の直径は最大で21mm。徴候　—　透き通って、スベスベした粘液の量が増加します。痛み。体温36.4℃。黄体形成ホルモン23.8UA。



スキャンE 17 日目
卵胞の直径は最大で22mm。もうすぐ排卵が始まります。徴候—透き通って、スベスベした粘液が大量に分泌されます。痛み。体温は36.5℃。黄体形成ホルモン51.5UA。



スキャンF 18日目
卵胞が破裂して、黄体に導いています（両方の図）。徴候　—　透き通って、スベスベした粘液がありますが、17日目より分量が少なくなります。体温は36.4℃。黄体形成ホルモンは見られませんでした。



スキャンG 19 日目
黄体は直径11mm。徴候　—　湿った感じで、粘りけがあり、不透明な粘液。量は少なくなります。基礎体温は36.7℃。0.3℃の上昇が見られました。黄体形成ホルモン15.1UA。

自然に基づく妊娠に対する自信の増加

初期に行われた種々の研究の後１３−１７、自然に基づく家族計画に関しての自信と経験は、全体的妊娠率を漸進的に押し下げる傾向がありました。しかし、その率には、教授法の水準とか妊娠を避ける動機などによって、変動があります２４，２８−３９。チリでの研究は、自然に基づく家族計画を教える際に優秀な教師の確保が大事であることを示しています。経験のある教師が教えた場合、妊娠率は4.7でした。経験のない教師が教えた場合、この率は16.8でした２９。複数の研究は動機の大切さを訴えています。国際的に実施されたある研究は、子供の数を制限したい夫婦の場合、妊娠率が4.13でしたが、間隔産児だけを希望する夫婦の場合、妊娠率は14.56にもなりました。いくつかの研究によると、いくつかの排卵徴候を組み合わせた方法であれば、さらに妊娠率を下降させることができるようです３。それぞれ、4.3と8.9の妊娠率、一人当たりの費用が40と30ドルのリベリアとザンビアからの研究によれば、費用の問題も解決されています。英国でも、自然に基づく家族計画に関するある研究は、一般診療においては、この方法がもっとも経済的であるとしています３９。

最大の自然に基づく家族計画に関する研究は、効果的な教授法と強い動機を組み合わせました。その結果、自然に基づく家族計画は第三世界では極めて効果の上がることが証明されました３３。この研究は19843人もの主に貧しいカルカッタの女性を対象に行われました。その中の52％はヒンズー教徒、27％は回教徒、21％はキリスト教徒でした。貧困という動機があったので、使用者の側にも、訓練の行き届いた自然に基づく家族計画の教師の側にも、強い動機がありました。失敗率は避妊ピルの組み合わせの100女性／年につき0.2と大体同じ程度でした３３。この結果が示すのは、貧困という動機が自然に基づく家族計画の効果を非常に高めているようです。しかし、妊娠率0.8という似たような結果は、ドイツでも達成されました３４。

世界保健機構による自然に基づく家族計画の国際的調査からのデータ

イタリアである研究によれば、間隔産児は希望するけれど、産児数は別に制限したくない夫婦グループの全体的妊娠率は3.6でした。これ以上の子供は希望しない夫婦グループの妊娠率は０でした３０。その他、妊娠率が1.8３１と2.3３４であったドイツでの研究、妊娠率2.7３９であった英国の一般診療での研究、妊娠率2.04３７であったインドの文盲と準文盲の女性を対象にして行われた研究などのデータを総合すると、自然に基づく家族計画は、その他のどんな家族計画に劣らず効果的であり得ます。


第三世界にとっての意義

世界保健機構の調査によれば、自然に基づく家族計画を実行した発展途上にある３ヶ国のほとんどの夫婦は、性交の頻度に満足していました。しかし、先進２ヶ国では、調査の対象になった女性の３分の１、彼女たちの配偶者たちの半分が、もっと頻繁な性交を望んでいました２７。自然に基づく家族計画は、経済的、効果的、副作用が無く、貧しい人たちにとっては特に効果的であり得る点からして、第三世界にピッタリの家族計画であるという議論が成り立つかもしれません。この議論に対しては賛成も反対もあり得ます。しかし、いずれにしても、世界の話題になっている人口過剰、資源、環境、貧困、健康問題が誤謬でなく真理に基づいてなされる法がもっと効果的であることには間違いありません。ですから、カトリシズムが効果の上がらない産児制限と同意語である１２という考え違いから、抜け出すことが大事です。

受胎可能の徴候についての簡単な事実を理解すれば、夫婦は自分たちの受胎能力を、妊娠を達成するにしても、避けるにしても、ある程度は、コントロールできるようになります。これらの事実を広く知らせることは、どこでも、しかし特に第三世界で役立つはずです。

●卵巣の超音波映像は子宮頸管粘液の徴候が正確に排卵を示します。

●世界保健機構によれば、女性たちはその文化の違いとか教育程度の差に関係なく、排卵時の子宮頸管粘液の観察を学習できます。

●世界各地で得られた証拠によって排卵時の現象によって識別できる受胎可能時期の禁欲による産児制限は、人工避妊使用時の妊娠率とほぼ同じです。

●20000人にも上るカルカッタの貧しい女性たちのほぼ完全に０に近い妊娠率は、貧困という動機が、特に効果的な「自然に基づく家族計画」と関係があることを示しているのかもしれません。この傾向は、発展途上国のその他の調査によっても確認されています。

●世界保健機構のある研究は、自然に基づく家族計画と関連する性交頻度に、多くの夫婦は満足していたことを示しています。これは、経済的で発展途上国では特に価値があるかもしれません。

References
（原文のまま）

1 Godlee F. Going backwards in Rio. BMJ 1992; 304:1525/

2 Poole J. Time for the Vatican to bend, Lancet 1992; 339:1340-1.

3 Flynn AM. Natural Methods of contra- ception. Maternal and Child Health 1991;
16:148-53.

4 Billings EL, Billings JJ, Brown JB, Burger HG. Symptoms and hormonal changes accompanying ovulation. Lancet 1972;i:282-4.

5 France JT. The detection of ovulation for fertility and infertility. In: Bonnar J, ed. Recent advances in obstetrics and gynaeco- logy. Edinburgh: Churchill Livinstone, 1982:215-39.

6 Bromwich PD. Problems with sperm/cervical mucus interaction. Part I: pathophysiology. British Journal of Sexual Medicine 1985;12:124-5.

7 Flynn AM, Lynch SS. Cervical mucus and identification of the fertile phase of the menstrual cycle. Br J Obstet Gynaecol 1976;83:659-9.

8 Depares J, Ryder REJ, Walker SM, Scanlon MF, Norman CM. Ovarian ultrasonography highlights precision of symptoms of ovulation as markers of ovulation. BMJ 1986; 292:1562.

9 Vessey M, Lawless M, Yeates D. Efficacy of different contraceptive methods. Lancet 1982;i:341-2.

10 Mills A. Barrier contraception. Clin Obstet Gynecol 1984;11:641-60.

11 Laing JE. Natural family planning in the Philippines. Stud Fam Plann 1984;15:49-55.

12 Duncan G, Harper C, Ashwell E, Mant D, Buchan H, Jones L. Termination of pregnancy: lessons for prevention. British Journal of Family Planning 1990;154:112-7.

13 Weissman MC, Foliski L, Billings EL, Billings JJ. A trial of the ovulation method of family planning in Tonga. Lancet 1972;ii:313-6.

14 Ball M. A prospective field trial of th ovulation method of avoiding conception. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol 1976;6:63-6.

15 Marshall J. A field trial of the basal body temperature method of regulating births. Lancet 1968;ii:8-10.

16 Marshall J. A field trial of the basal body temperature method of regulating births. Lancet 1976;ii:282-3.

17 Parenteau-Carreau CA, Rice FJ. Etude internationale Fairfield sur l'efficacite de la methode sympto-thermique de regulation des naissances. Resultats Canadiens compares aux resultats globaux. La Vie Medicale du Canada Francais 1976; 4:145-53.

18 Billings JJ. Natural family planning. Lancet 1976;ii:579.

19 Marshall J. Natural family planning. Lancet 1976;ii:685.

20 Billings JJ. Natural family planning. Lancet 1976;ii:969.

21 Marshall J. Natural family planning. Lancet 1976;ii:1085.

22 Reid KM. Choice of method. In: London N, ed. Handbook of family planning. Edin- burgh: Churchill Livingstone, 1985:25-39.

23 World Health Organisation. A prospective multicentre trial of the ovulation method of natural family planning. I. The teaching phase. Fertil Steril 1981;14:152-8.

24 World Health Organisation. A prospective multicentre trial of the ovulation method of natural family planning. II. The effective- ness phase. Fertil Steril 1981;36:591-8.

25 World Health Organisation. A prospective multicentre trial of the ovulation method of natural family planning. III. Characteristics of the menstrual cycle and of the fertile phase. Fertil Steril 1983;40:773-8.

26 World Health Organisation. A prospective multicentre trial of the ovulation method of natural family planning. IV. The outcome of pregnancy. Fertil Steril 1984;41:593-8.

27 World Health Organisation. A prospective multicentre trial of the ovulation method of natural family planning. V. Psychosexual aspects. Fertil Steril 1987;47:97-102.

28 Perez A, Zabala A, Larrain A, Widmer S, Nunez M, Baranda B, et al. The clinical efficacy of the ovulation method (Billings). Rev Chil Obstet Ginecol (sic) 1983;48:97-102.

29 Rice RJ, Lanctot CA, Garcia-Devera C. Effectiveness of the symptothermal method of natural family planning: an international study. Int J Fertil 1981;26:222-30.

30 Barbaro M, Bertolotti G. Natural methods for fertility control: a prospective study. Int J Fertil 1988;33(suppl):48-51.

31 Frank-Hermann P, Bremme M, Rosmus C, Kunkel W. Use-effectiveness of a symptothermal method in Germany. In: Schaitouics H. ed. Proceedings of 4th European congress IFFLMFIDAF Vienna, Austria. Vienna: Institut fur Ehe und Familie, 1987:24-45.

32 Bonnar J. Natural family planning including breast feeding. In: Michell DR. ed. Advances in family research. New York: Raven Press, 1982:1-18.

33 Ghosh AK, Saha S, Chattergee G. Symptothermis vis a vis fertility control. Journal of Obstetrics and Gynaecology of India 1982;32:443-7.

34 Rotzer J. Symptothermal methods of natural family planning. International Review of Natural Family Planning 1981;5:200-2/

35 Kambic RT, Gray RH, Lanctot CA, Marun MC, Wesley R, Cremins R. Evaluation of natural family planning programs in Liberia and Zambia. Am J Obstet Gynecol 1991;165:2078.

36 Frank-Hermann P, Freundl G, Burr S, Bremme M, Doring GK, Godehardt EAJ, et al. Effectiveness and acceptability of the symptothermal method of annual family planning in Germany. Am J Obstet Gynecol 1991;165:2052-4.

37 Doraira K. The modified mucus method in India. Am J Obstet Gynecol 1991;165: 2066-7.

38 Kelly J. Audit of health services in Gurage. J Trop Pediatr 1992;38:206-7.

39 Clubb EM, Pyper CM, Knight J. A pilot study on teaching natural family planning in general practice. In: Natural family plan- ning: current knowledge and new strategies for the 1990s. Washington, DC: Georgetown University. 1990:130-2.

40 Ryder REJ, Depares J, Norman C, Walker S, Scanlon MF. Ovarian ultrasonography and the precision of the symptoms of ovulation. Clin Sci 1985;69(suppl 12):17P.

(Accepted 28 July 1991)